Maymun Çiçeği

ANA BİLGİLER

• Maymun çiçeği, esas olarak Orta ve Batı Afrika'nın tropikal yağmur ormanlarında ortaya çıkan ve zaman zaman diğer bölgelere ihraç edilen viral bir zoonotik hastalıktır.
• Maymun çiçeği 'ne, Poxviridae ailesindeki Orthopoxvirus cinsinin bir üyesi olan maymun çiçeği virüsü neden olur.
• Maymun çiçeği, genellikle 2 ila 4 hafta süren semptomları olan, kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Ağır vakalar ortaya çıkabilir. Son zamanlarda vaka ölüm oranı % 3-6 civarında olmuştur.
• Maymun çiçeği, enfekte bir kişi veya hayvanla yakın temas yoluyla veya virüs bulaşmış materyal ile insanlara bulaşır.
• Maymun çiçeği virüsü bir kişiden diğerine lezyonlar, vücut sıvıları, solunum damlacıkları ve yatak örtüsü gibi kontamine materyallerle yakın temas yoluyla da bulaşır.
• Maymun çiçeğinin klinik görünümü, 1980 yılında dünya çapında eradike edildiği ilan edilen ilgili bir ortopoks virüsü enfeksiyonu olan çiçek hastalığına benzer. Maymun çiçeği, çiçek hastalığından daha az bulaşıcıdır ve daha az ciddi hastalığa neden olur.
• Maymun çiçeği, tipik olarak klinik olarak ateş, kızarıklık ve şişmiş lenf düğümleri ile kendini gösterir ve bir dizi tıbbi komplikasyona yol açabilir.
• Çiçek hastalığını yok etme programı sırasında kullanılan aşılar, maymun çiçeği hastalığına karşı da koruma sağlar. Maymun çiçeğinin önlenmesi için onaylanmış olan yeni aşılar geliştirilmiştir.
• Çiçek hastalığı tedavisi için geliştirilen bir antiviral ajan, maymun çiçeği tedavisi için de ruhsatlandırılmıştır.

GİRİŞ
Maymun çiçeği, klinik olarak daha az şiddetli olmasına rağmen, geçmişte çiçek hastalarında görülenlere benzer semptomları olan viral bir zoonozdur (hayvanlardan insanlara bulaşan bir virüs). 1980 yılında çiçek hastalığının eradikasyonu ve ardından çiçek aşısının durdurulması ile birlikte maymun çiçeği halk sağlığı için en önemli ortopoks virüsü olarak ortaya çıkmıştır. Maymun çiçeği öncelikle Orta ve Batı Afrika'da, genellikle tropik yağmur ormanlarının yakınında görülür ve kentsel alanlarda giderek daha fazla ortaya çıkmaktadır. Hayvan konakları, bir dizi kemirgen ve insan olmayan primatları içerir.

PATOJENİTE
Maymun çiçeği virüsü, Poxviridae ailesinin Orthopoxvirus cinsine ait zarflı, çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Maymun çiçeği virüsünün iki farklı genetik bölümü vardır: Orta Afrika (Kongo Havzası) kanadı ve Batı Afrika kanadı. Kongo Havzası soyu, tarihsel olarak daha şiddetli hastalığa neden olmuştur ve daha bulaşıcı olduğu düşünülmüştür. İki kuşak arasındaki coğrafi bölünme, şimdiye kadar her iki virüs dalının da bulunduğu tek ülke olan Kamerun'da oldu.

Maymun Çiçeği Virüsünün Doğal Konağı

Maymun çiçeği virüsüne duyarlı çeşitli hayvan türleri tanımlanmıştır. Buna ip sincapları, ağaç sincapları, Gambiya keseli sıçanlar, primatlar ve diğer türler dahildir. Maymun çiçeği virüsünün doğal seyri konusunda belirsizlik devam etmektedir ve kesin rezervuar(lar)ı ve virüs dolaşımının doğada nasıl sürdürüldüğünü belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

SALGINLAR
İnsan maymun çiçeği, insanlarda ilk olarak 1970 yılında Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde 1968'de çiçek hastalığının ortadan kaldırıldığı bir bölgede 9 aylık bir erkek çocukta tanımlandı. O zamandan beri çoğu vaka ülkenin kırsal, yağmur ormanı bölgelerinde rapor edildi. Kongo Havzası, özellikle Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde ve insan vakaları, Orta ve Batı Afrika'dan giderek daha fazla rapor edilmektedir.

1970'den beri, 11 Afrika ülkesinde insanda maymun çiçeği vakaları rapor edilmiştir: Benin, Kamerun, Orta Afrika Cumhuriyeti, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Gabon, Fildişi Sahili, Liberya, Nijerya, Kongo Cumhuriyeti, Sierra Leone ve Güney Sudan. Maymun çiçeği hastalığının gerçek yükü bilinmemektedir. Örneğin, 1996-97'de Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde daha düşük vaka ölüm oranı ve normalden daha yüksek bir saldırı oranı ile bir salgın rapor edildi. Bu vakada bulaşma dinamiklerinde gerçek veya görünen değişiklikleri açıklayabilen eşzamanlı bir su çiçeği (bir ortopoks virüsü olmayan suçiçeği virüsünün neden olduğu) ve maymun çiçeği salgını bulundu. 2017'den bu yana Nijerya, 500'den fazla şüpheli vaka ve 200'den fazla teyit edilmiş vaka ve yaklaşık %3'lük bir vaka ölüm oranı ile büyük bir salgın yaşadı. Bugüne kadar vakalar bildirilmeye devam ediyor.

Maymun çiçeği, yalnızca Batı ve Orta Afrika'daki ülkeleri değil, dünyanın geri kalanını da etkilediği için küresel halk sağlığı açısından önemi olan bir hastalıktır. 2003 yılında, Afrika dışındaki ilk maymun çiçeği salgını Amerika Birleşik Devletleri' ndeydi ve enfekte evcil çayır köpekleriyle temasla bağlantılıydı. Bu evcil hayvanlar, ülkeye Gana'dan ithal edilmiş olan Gambiya keseli sıçanlar ile birlikte barındırılmıştı. Bu salgın ABD'de 70'in üzerinde maymun çiçeği vakasına yol açtı Maymun çiçeği ayrıca Eylül 2018'de Nijerya'dan İsrail'e, Eylül 2018, Aralık 2019, Mayıs 2021 ve Mayıs 2022'de Birleşik Krallık'a, Mayıs 2019'da Singapur'a ve Temmuz ile Kasım 2021’ de Amerika Birleşik Devletleri'ne seyahat edenlerde bildirilmiştir. Mayıs 2022'de birçok maymun çiçeği vakası, endemik olmayan bölgelerde de tespit edilmeye başlandı.

BULAŞ
Hayvandan insana (zoonotik) bulaşma, enfekte hayvanların kan, vücut sıvıları veya kutanöz veya mukozal lezyonları ile doğrudan temastan meydana gelebilir. Afrika'da, ip sincapları, ağaç sincapları, Gambiya'da fareler, farklı maymun türleri ve diğerleri dahil olmak üzere birçok hayvanda maymun çiçeği virüsü enfeksiyonunun varlığı bulunmuştur. Maymun çiçeğinin doğal rezervuarı henüz tanımlanmadı, ancak büyük olasılıkla kemirgenler olduğu düşünülmektedir. Az pişmiş et ve enfekte hayvanların diğer hayvansal ürünlerini yemek de olası bir risk faktörüdür. Ormanlık alanlarda veya yakınında yaşayan insanlar, enfekte hayvanlara dolaylı veya düşük düzeyde virüse maruz kalabilir.

İnsandan insana bulaşma, solunum salgıları, enfekte bir kişinin cilt lezyonları veya yakın zamanda kontamine olmuş nesnelerle yakın temastan kaynaklanabilir. Damlacık solunum partikülleri yoluyla bulaşma genellikle uzun süreli yüz yüze temas gerektirir ve bu da sağlık çalışanlarını, hane üyelerini ve aktif vakaların diğer yakın temaslılarını daha büyük risk altına sokar. Bulaşma, plasenta yoluyla anneden fetüse (doğuştan maymun çiçeği hastalığına yol açabilir) veya doğum sırasında ve sonrasında yakın temas sırasında da olabilir. Yakın fiziksel temas, bulaşma için iyi bilinen bir risk faktörü olsa da, şu anda maymun çiçeğinin özellikle cinsel bulaşma yolları yoluyla bulaşıp bulaşamayacağı belirsizdir. Bu riski daha iyi anlamak için çalışmalara ihtiyaç vardır.

BELİRTİ VE BULGULAR
Maymun çiçeğinin kuluçka süresi (enfeksiyondan semptomların başlangıcına kadar olan aralık) genellikle 6 ila 13 gündür, ancak 5 ila 21 gün arasında değişebilir.
Enfeksiyon iki döneme ayrılabilir:

• Ateş, yoğun baş ağrısı, lenfadenopati (lenf düğümlerinin şişmesi), sırt ağrısı, miyalji (kas ağrıları) ve yoğun asteni (enerji eksikliği) ile karakterize istila dönemi (0-5 gün arasında sürer). Lenfadenopati, başlangıçta benzer görünebilen diğer hastalıklarla (suçiçeği, kızamık, çiçek hastalığı) karşılaştırıldığında maymun çiçeğinin ayırt edici bir özelliğidir.
• Deri döküntüsü genellikle ateşin ortaya çıkmasından 1-3 gün sonra başlar. Döküntü, gövdeden ziyade yüz ve ekstremitelerde daha konsantre olma eğilimindedir. Yüzü (vakaların %95'inde) ve ellerin avuçlarını ve ayak tabanlarını (vakaların %75'inde) etkiler. Ayrıca oral mukozalar (vakaların %70'inde), genital bölge (%30) ve konjunktiva (%20) ile kornea da etkilenir. Döküntü, maküllerden (düz tabanlı lezyonlar) papüllere (hafifçe kabarık sert lezyonlar), veziküllere (berrak sıvı ile dolu lezyonlar), püstüllere (sarımsı sıvı ile dolu lezyonlar) ve kuruyup dökülen kabuklara doğru gelişir. Lezyonların sayısı birkaç ila birkaç bin arasında değişir. Şiddetli vakalarda, lezyonlar derinin büyük bölümleri dökülene kadar birleşebilir.

Monkeypox genellikle 2 ila 4 hafta süren semptomları olan kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Şiddetli vakalar çocuklar arasında daha sık görülür ve virüse maruz kalma derecesi, hastanın sağlık durumu ve komplikasyonların doğası ile ilgilidir. Altta yatan bağışıklık eksiklikleri daha kötü sonuçlara yol açabilir. Geçmişte çiçek hastalığına karşı aşılama koruyucu olmasına rağmen, bugün 40 ila 50 yaş arası (ülkeye bağlı olarak) kişiler, hastalığın eradike edilmesinden sonra dünya çapında çiçek hastalığı aşılama kampanyalarının kesilmesi nedeniyle maymun hastalığına daha duyarlı olabilir. Maymun çiçeği komplikasyonları arasında sekonder enfeksiyonlar, bronkopnömoni, sepsis, ensefalit ve görme kaybıyla sonuçlanan kornea enfeksiyonu sayılabilir. Asemptomatik enfeksiyonun ortaya çıkma derecesi bilinmemektedir.
Maymun çiçeği vaka ölüm oranı tarihsel olarak genel popülasyonda % 0-11 arasında değişmiştir ve küçük çocuklar arasında daha yüksektir. Son zamanlarda vaka ölüm oranı % 3-6 civarında olmuştur.

TEŞHİS
Göz önünde bulundurulması gereken klinik ayırıcı tanı, su çiçeği, kızamık, bakteriyel cilt enfeksiyonları, uyuz, sifiliz ve ilaca bağlı alerjiler gibi diğer döküntü hastalıklarını içerir. Hastalığın prodromal evresindeki lenfadenopati, maymun çiçeğini, su çiçeği veya çiçek hastalığından ayırt etmek için klinik bir özellik olabilir.
Maymun çiçeğinden şüpheleniliyorsa, sağlık çalışanları uygun bir örnek almalı ve uygun kapasiteye sahip bir laboratuvara güvenli bir şekilde nakletmelidir. Maymun çiçeğinin doğrulanması örneğin tipine ve kalitesine ve laboratuvar testinin tipine bağlıdır. Bu nedenle numuneler ulusal ve uluslararası gerekliliklere uygun olarak paketlenmeli ve gönderilmelidir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), doğruluğu ve duyarlılığı göz önüne alındığında tercih edilen laboratuvar testidir. Bunun için, maymun çiçeği için en uygun teşhis örnekleri cilt lezyonlarından - çatı veya veziküllerden ve püstüllerden gelen sıvıdan ve kuru kabuklardan elde edilir. Mümkün olduğunda biyopsi bir seçenektir. Lezyon örnekleri kuru, steril bir tüpte (viral taşıma ortamı yok) saklanmalı ve soğuk tutulmalıdır. Semptomlar başladıktan sonra numune toplama zamanlamasına göre viremi süresinin kısa olması nedeniyle PCR kan testleri genellikle yetersizdir ve hastalardan rutin olarak alınmamalıdır.
Orthopoxvirüsler serolojik olarak çapraz reaktif olduğundan, antijen ve antikor saptama yöntemleri, maymun çiçeğine özgü doğrulama sağlamaz. Bu nedenle, kaynakların sınırlı olduğu durumlarda tanı veya vaka incelemesi için seroloji ve antijen saptama yöntemleri önerilmez.
Test sonuçlarını yorumlamak için, örneklerle birlikte aşağıdakileri içeren hasta bilgilerinin sağlanması çok önemlidir: ateşin başlangıç ​​tarihi, döküntünün başlangıç ​​tarihi, numunenin alındığı tarih, bireyin mevcut durumu (döküntü aşaması) ve yaş.

TERAPÖTİKLER
Maymun çiçeği için klinik bakım, semptomları hafifletmek, komplikasyonları yönetmek ve uzun vadeli sekelleri önlemek için tamamen optimize edilmelidir. Yeterli beslenme durumunu sürdürmek için hastalara sıvı ve yiyecek sunulmalıdır. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar belirtildiği gibi tedavi edilmelidir. Çiçek hastalığı için geliştirilen tekovirimat olarak bilinen bir antiviral ajan, hayvan ve insan çalışmalarından elde edilen verilere dayanarak Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından maymun çiçeği için 2022 yılında lisanslanmıştır. Henüz yaygın olarak mevcut değil.

Hasta bakımı için kullanılıyorsa, tecovirimat ideal olarak ileriye dönük veri toplama ile klinik araştırma bağlamında izlenmelidir.

AŞILAMA
Çiçek hastalığına karşı aşılamanın, maymun çiçek hastalığını önlemede yaklaşık %85 ​​oranında etkili olduğu birkaç gözlemsel çalışmayla kanıtlanmıştır. Bu nedenle, önceki çiçek aşısı daha hafif hastalığa neden olabilir. Çiçek hastalığına karşı önceden aşı yapıldığının kanıtı genellikle üst kolda bir yara izi olarak bulunabilir. Şu anda, orijinal (birinci nesil) çiçek aşıları artık halka açık değildir. Bazı laboratuvar personeli veya sağlık çalışanları, işyerinde ortopoks virüslerine maruz kalmaları durumunda korunmaları için daha yeni bir çiçek hastalığı aşısı almış olabilir. Modifiye edilmiş atenüe aşı virüsüne (Ankara suşu) dayalı daha da yeni bir aşı, 2019 yılında maymun çiçeğinin önlenmesi için onaylandı. Bu, mevcudiyeti sınırlı olan iki dozlu bir aşıdır. Çiçek hastalığı ve maymun çiçeği aşıları, ortopoks virüslerine karşı bağışıklık tepkisi için sağlanan çapraz koruma nedeniyle aşı virüsüne dayalı formülasyonlarda geliştirilmiştir.

ÖNLEME YÖNTEMLERİ
Risk faktörleri konusunda farkındalığı artırmak ve insanları virüse maruz kalmayı azaltmak için alabilecekleri önlemler konusunda eğitmek, maymun çiçeği için ana önleme stratejisidir. Maymun çiçeğinin önlenmesi ve kontrolü için aşılamanın fizibilitesini ve uygunluğunu değerlendirmek için bilimsel çalışmalar devam etmektedir. Bazı ülkeler, laboratuvar personeli, hızlı müdahale ekipleri ve sağlık çalışanları gibi risk altında olabilecek kişilere aşı sunmaya yönelik politikalara sahiptir veya geliştirmektedir.

İnsandan İnsana Bulaşma Riskini Azaltmak
Sürveyans ve yeni vakaların hızlı tanımlanması, salgının kontrol altına alınması için kritik öneme sahiptir. İnsan maymun çiçeği salgınları sırasında, enfekte kişilerle yakın temas, maymun çiçeği virüsü enfeksiyonu için en önemli risk faktörüdür. Sağlık çalışanları ve ev halkı daha büyük bir enfeksiyon riski altındadır. Maymun çiçeği virüsü enfeksiyonu olduğundan şüphelenilen veya doğrulanan hastalara bakan veya onlardan örnekler alan sağlık çalışanları standart enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamalıdır. Mümkünse, hastanın bakımı için daha önce çiçek hastalığına karşı aşılanmış kişiler seçilmelidir.

Maymun çiçeği virüsü enfeksiyonu olduğundan şüphelenilen insan ve hayvanlardan alınan numuneler, uygun donanıma sahip laboratuvarlarda çalışan eğitimli personel tarafından yapılmalıdır. Hasta numuneleri, bulaşıcı maddelerin taşınmasına ilişkin WHO kılavuzuna uygun olarak üçlü ambalaj ile taşınmak üzere güvenli bir şekilde hazırlanmalıdır.

Zoonotik Bulaşma Riskini Azaltmak
Zamanla, çoğu insandaki enfeksiyon birincil, hayvandan insana bulaşmadan kaynaklanmıştır. Yabani hayvanlarla, özellikle hasta veya ölü hayvanlarla, etleri, kanları ve diğer kısımları dahil, korunmasız temastan kaçınılmalıdır. Ek olarak, hayvan eti veya parçaları içeren tüm yiyecekler yemeden önce iyice pişirilmelidir.

Hayvan Ticaretine Getirilen Kısıtlamalar Yoluyla Maymun Çiçeğinin Önlenmesi

Bazı ülkeler, kemirgenlerin ve primatların ithalatını kısıtlayan düzenlemeler getirmiştir. Maymun çiçeği ile potansiyel olarak enfekte olan tutsak hayvanlar, diğer hayvanlardan izole edilmeli ve derhal karantinaya alınmalıdır. Enfekte bir hayvanla temas etmiş olabilecek hayvanlar karantinaya alınmalı, standart önlemlerle ele alınmalı ve 30 gün boyunca maymun çiçeği semptomları açısından gözlemlenmelidir.